目前我国约有糖尿病患者1.16亿,约占全球糖尿病患者总数的25%,成为全球糖尿病患者人数最多的国家^[1]｡有数据显示,我国糖尿病患病率已达11.6%,且呈显著上升趋势^[2]｡糖尿病是目前已知可导致并发症种类最多的一种疾病,可累及视网膜､肾脏､神经系统及心脑血管系统,其死亡率约占全球全死因的11.3%^[1]｡针对性地综合防治管理能有效预防和控制糖尿病并发症､降低因病致残率及死亡率,而基层医院管理是综合防治管理的关键和薄弱环节,有必要为其提供针对性的管理方案,助其防治管理水平提升｡中华医学会糖尿病学分会于2018年发布的《国家基层糖尿病防治管理指南》^[3](以下简称“2018版指南”)立足基层医院糖尿病管理基本要求,内容涉及糖尿病的诊断､治疗,急慢性并发症的预防､识别和处理以及长期随访管理,是基层医院护理人员临床实践的重要指导性文件,为临床决策的制订和实施提供了重要支持｡随着基层医院糖尿病护理门诊工作模式逐步成熟,护理人员在糖尿病管理中扮演着愈发重要的角色,为促进基层医院护理人员深入理解及应用2018版指南,更好地服务于患者,现将该指南中与护理相关的部分进行解读｡

1 指南制订的范畴

基于我国目前糖尿病发病现状及国家糖尿病综合防治管理策略的具体要求,为了更好地指导基层医务人员为居民提供综合性糖尿病防治管理服务,国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立基层糖尿病防治管理办公室,组织相关领域专家共同制订了2018版指南｡该指南适用于基层医疗卫生机构服务人员,管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者｡

2 指南对基层护士的启示

2.1 重视护士参与的团队管理

中华医学会糖尿病学分会发布的中国2型糖尿病防治指南(2017版)中明确指出最好的糖尿病管理模式是团队管理^[4]｡在此基础上,2018版指南推荐成立由家庭医生､护士､公共卫生人员组成的服务团队,以发挥团队作用,同时与二级及以上医疗卫生机构的专科医师､药师､健康管理师､心理咨询师等分工协作,为糖尿病患者提供整合性护理服务,包括制订个性化的治疗方案､自我管理目标及方案,并根据患者病情进行动态调整,从而达到良好的管理效果^[5]｡目前以医师为核心的团队管理模式中,由于社区医师数量不足､工作量大､管理范围有限,严重弱化了基层医院在糖尿病防治管理中的作用｡近年来,在多学科团队管理模式中,糖尿病专科护士发挥着日益重要的作用^[6],承担了用药指导､健康教育､血糖监测､运动指导､饮食指导､心理干预､随访管理等一系列工作^[7]｡有研究显示,糖尿病专科护士主导的多学科团队管理能提高基层医院糖尿病管理成效,在改善患者血糖水平､提高其自我管理能力及生活质量方面具有显著作用^[8-9]｡随着患者对医疗服务需求的不断深入和细化,基层医院护理人员需要不断提升糖尿病综合管理知识和相关技能水平,借助信息化等患者易于接受的方式开展糖尿病相关健康教育和综合防治,满足患者多元化和个性化的需求,利用团队力量为患者提供全方位服务^[10]｡

2.2 明确护理工作重点,加强区域联动

在分级诊疗模式不断推进的医改背景下,糖尿病等慢性病的管理模式也随之发生了相应转变｡2017版2型糖尿病防治指南^[6]强调糖尿病的三级预防工作应以综合医院为主体,对患者早发现､早诊断､早治疗,并积极预防并发症､提高患者生存质量｡因各级医疗单位的定位､职能不同,因此承担的任务也有所不同｡2018版指南针对基层医疗机构,明确了其承担的任务,即糖尿病患者的健康教育､筛查､诊断､治疗､长期随访､及时转诊等工作｡基层医院的重点任务是筛查糖尿病高危人群､完成基本医疗并开展糖尿病慢性并发症检查,通过设立糖尿病专病门诊,对经上级医院转至社区的病情稳定的患者建立健康档案并进行长期随访,为患者或高危人群提供各种健康咨询,以减轻患者症状,提高其治疗依从性｡二､三级医院则负责对基层医院进行糖尿病管理相关的技术输出,加强患者并发症监测､治疗并控制患者治疗过程中的危险因素^[11-12]｡目前基层医院护理人员糖尿病专科护理能力相对不足,一方面需要接受上级医院的专业技术培训与指导,另一方面还应借助上级医院制订的糖尿病急/慢性并发症标准诊治流程､慢性并发症筛查适宜技术､分级诊疗及双向转诊等技术规范,系统地开展糖尿病综合防治工作^[13-14]｡在此管理模式下需要加强区域联动的信息化建设,以满足患者的自我管理需求,提高糖尿病宣教效果,并可在一定程度上缓解医疗资源缺乏与患者需求多样化之间的矛盾,同时也有利于医疗机构之间的信息互联,促进无缝管理､提高工作效率^[15]｡

2.3 规范糖尿病患者的健康管理

2.3.1 血糖监测的管理

2018版指南针对血糖监测提出了具体推荐意见｡(1)保障本临床情景内及患者的便携式血糖仪符合国家标准(GB/T19634-2005),并对其进行定期校准｡(2)执行毛细血管血糖监测的标准化规范流程｡①毛细血管血糖测试前检查检测器械的质量是否合格及中否在有效期内;②采用75%的乙醇消毒穿刺处皮肤;③采血部位尽量选择指尖､足跟,避开感染及水肿部位,必要时可选择耳垂采血;④皮肤穿刺后弃去第一滴血,检测第二滴血,并严格按照仪器操作说明进行,检测后及时记录患者姓名､测定时间､结果､检测者等信息;⑤使用后的针头应置于专用锐器盒,按医疗废物处理｡毛细血管血糖监测是糖尿病患者自我血糖监测的主要手段,也是医师制订和调整降糖方案的重要参考依据,可促使血糖的精准化管理,在糖尿病的综合防治中不可或缺^[16]｡护理人员是患者血糖监测的主要执行者和指导者,但目前基层医院护理人员由于缺乏规范化培训,血糖监测相关知识和技能掌握度不高,血糖测量结果准确性欠佳^[17-18]｡该指南为基层医院护理人员血糖监测提供了明确､操作性高的标准化流程,有利于促进血糖监测的规范执行,提高患者教育的科学性｡

2.3.2 生活方式干预

2018版指南中罗列了糖尿病患者生活方式干预的内容及目标,包括控制体质量､合理膳食､适量运动､戒烟限酒､限盐､心理平衡6项,可将其归纳为4个方面｡①合理膳食､控制体质量｡在糖尿病患者的膳食中,碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%,脂肪供能占20%~30%;对于肾功正常的患者,蛋白供能占比应在15%~20%,且优质蛋白应超过三分之一｡建议超重､肥胖患者在3~6个月内实现减重5%~10%的目标,而消瘦者需通过营养干预维持理想体重｡②合理运动｡推荐患者进行每周5次､每次30 min中等强度(达到最大心率的50%~70%)的有氧运动(如快走､太极等),并注意在日常生活中增加身体活动,减少坐姿时间;③戒烟､限酒､限盐,养成良好的生活习惯｡应指导患者科学戒烟,避免被动吸烟;每周饮酒不应超过2次,女性酒精摄入量每日不超过15 g,男性不超过25 g;每日摄入食盐应限制在6 g以内,每日钠摄入量不超过2000 mg｡④减轻精神压力､保持心情愉悦｡良好的心理状态能有效提升患者自我管理的信心,提高其治疗依从性,保证治疗效果^[19]｡基层护理人员应通过各种途径指导患者保持心理平衡｡生活方式干预是糖尿病最基础的干预措施,旨在通过建立规律健康的生活方式促进患者血糖水平的控制,并有效延缓并发症的发生或降低其严重程度｡基层医院护理人员是患者生活方式干预的主要执行者和监督者,应结合患者情况,制订有针对性､合理的生活方式干预目标及方案,并鼓励患者家属共同参与干预计划的制定与实施,以达到规范和维持患者健康行为的目的^[20]｡

2.3.3 药物不良反应观察

2018版指南建议对使用降糖药物的患者(尤其是使用胰岛素的患者)进行低血糖警示教育及血糖监测,避免同类药物的同时服用,同时列举了常见降糖药物及其不良反应｡①双胍类药物可产生胃肠道反应;②胰岛素促泌剂(包括磺脲类及格列奈类)服用期间易导致低血糖及体质量增加;③α糖苷酶抑制剂会引起胃肠道反应(如腹胀和排气);④噻唑烷二酮类药物会可能引起体质量增加和水肿,增加骨折和心力衰竭发生的风险｡药物治疗是目前糖尿病患者的主要治疗手段｡但有研究显示,患者对药物不良反应相关知识的知晓率仅为20%,且有较高的相关需求^[21]｡基层医院护理人员应当严格掌握患者药物不良反应,并利用多种形式开展警示教育^[22],以提高患者对药物不良反应的识别能力及主动报告率,从而为及时调整治疗方案､提高患者的治疗依从性､保障治疗效果提供依据和参考｡同时,患者如能及时判断治疗期间出现的相关不良反应并能及时就医处理,则可进一步降低药物不良事件风险,保障患者安全^[23]｡

2.3.4 并发症的观察与处理

糖尿病并发症是导致患者残疾､死亡的重要原因｡我国糖尿病患者并发症防治工作迫在眉睫｡早发现､早诊断､早治疗是降低糖尿病并发症发生率､保障患者安全的有效手段｡基层医院护理人员在糖尿病并发症预防和治疗中发挥着重要作用,但由于缺乏规范化的管理,增加了患者并发症的发生风险^[24]｡基层护士应掌握糖尿病急､慢性并发症的临床表现､诊断标准及处理流程,并通过健康教育提高患者对并发症的识别能力,通过提供标准化处理方案等,有效降低患者的死亡风险,提高其生活质量^[25]｡(1)急性并发症的识别与处理｡指南对于糖尿病急性并发症的预防及处理提供了标准化的处理流程｡①低血糖判断依据为血糖值≤3.9 mmol/L,主要表现为交感神经兴奋或中枢神经症状｡发生低血糖时应立即补充糖类食物或静脉注射50%的葡萄糖溶液20~40 mL,并每隔15 min给予血糖监测,如仍不能纠正则应给予转诊｡②高血糖危象患者血糖≥16.7 mmol/L,且表现为不明原因的恶心､呕吐､腹痛､休克,尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)时,应尽快建立静脉通路给予静脉滴注生理盐水等补液治疗,并尽快转诊｡(2)慢性并发症的观察及预防｡根据指南建议,社区护理人员应及时提醒并督促患者定期至医院复查,包括每年至少1次的糖尿病肾病筛查及眼底病变检查､每次随访进行糖尿病足部检查包括检查足部外观､评估周围神经及血管等^[26]｡

2.3.5 长期随访管理

糖尿病作为一种慢性疾病,患者需接受终身治疗与个性化管理,同时医师也需要将患者病情的动态评估结果作为干预方案调整的依据｡但目前患者的健康行为依从性普遍较低,因此有必要针对其开展追踪随访管理｡2018版指南推荐患者治疗之初每3个月复查1次HbA1c,对于血糖控制平稳并达标的患者每年随访2次HbA1c｡而2型糖尿病防治指南(2017版)对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者｡每3个月随访1次HbA1c的对象为通过长期规律的随访管理,可动态记录患者的病情变化､持续监督各项措施的实施等,有利于促进患者形成健康､规律的生活方式,提高其管理依从性和生活质量｡2018版指南推荐基层医疗机构在建立居民健康档案的基础上建立糖尿病患者健康档案,以便对患者进行长期随访管理｡糖尿病患者的健康档案至少应包括健康体检､年度评估及随访服务的记录,在信息化建设完善的情况下,将患者的就诊､转诊及住院记录等信息也纳入其中,实现区域内医疗机构共享,并由专门人员对患者档案进行汇总､归档｡随着信息化技术发展的日益成熟,随访工作可借助电话､微信､移动智能服务平台等多种形式开展^[27]｡规律的随访一方面可以提高患者自我疾病管理的依从性及满意度,另一方面也可及时发现治疗过程中的相关问题,为患者持续提供用药､饮食､运动等指导^[28]｡

3 小结

糖尿病的防治管理是一项需医疗和护理等多学科团队合作､长期执行的基础工作,且基层医院护理人员在糖尿病多学科团队管理中发挥着重要作用｡2018版指南的发布为糖尿病相关防治管理措施在基层医院的科学实施提供了操作规范,指南同时辅以《国家基层糖尿病防治管理手册》对其中涉及的推荐内容进行了详细说明｡基层医院护理人员可根据该指南推荐的内容在区域内开展相关服务工作,并借助信息化手段为患者提供及时､便捷的护理服务｡

参考文献