| 俞瑞娟,王秀芳.对1起静脉输注过期液体事件的根本原因分析[J].上海护理,2017,17(7): |
| 对1起静脉输注过期液体事件的根本原因分析 |
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| 投稿时间：2016-11-01 修订日期：2017-01-06 |
| DOI： |
| 中文关键词: 根本原因分析 护理不良事件 |
| 英文关键词: |
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| 中文摘要: |
| 【】 通过对1起静脉输注过期液体的护理不良事件进行根本原因分析。通过事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制定改善方案4阶段,应用时间序列表、鱼骨图、问题树、反应性屏障分析、行动计划表等工具,增加分析的逻辑性和条理性,呈现事件的根本原因,帮助护理管理者和分析人员理清思路,提高分析能力,更好地辨识事件发生的原因,提出改善对策与防范措施。 |
| 英文摘要: |
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